改革创新 培养卓越医生
（首都医科大学党委书记 李明 来源于教育部网站）
党的十八大高度重视民生，强调要把保障和改善民生放在更加突出的位置，明确部署了提高人民健康水平的诸项措施，包括“提高医疗卫生队伍服务能力，加强医德医风建设”。2012年，教育部和卫生部共同出台了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》和《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》，对临床医学教育改革做了顶层设计，推出了“卓越医生教育培养计划”（以下简称“卓医计划”）。医学院校贯彻落实十八大精神的一个重要途径，就是实施“卓医计划”项目，通过改革创新，努力提高医学生教育培养质量，从源头上提高医疗卫生队伍服务能力。
本质是改革
“卓医计划”面向医学高校，提出了四大项改革：一是五年制临床医学人才培养模式改革，范围涉及具有五年制临床医学专业的高校；二是临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革，范围涉及具有临床医学专业硕士授予权的高校；三是拔尖创新医学人才培养模式改革，范围涉及具有七年以上长学制临床医学专业的高校；四是面向农村基层的全科医生人才培养模式改革，范围涉及具有三年制临床医学专科教育和农村定向医学本科教育的院校。
从这四大项改革的覆盖面看，几乎囊括了临床医学教育的所有类别，也几乎与所有类型的医学高等院校相关。要改的，不是孤立的教学内容、方法、课程、教材、评价等等单一环节，而是包含几乎所有教育教学元素在内的人才培养模式。所以“卓医计划”不是局部的、微观的修修补补，而是全面的、系统的、深刻的临床医学教育教学改革。虽然从试点院校启动，但最终是要“力争取得突破，以点带面，整体推进临床医学教育改革，全面提高我国医学人才培养质量。”
因此，“卓医计划”就具有了对医学院校教育教学改革的具体引导作用。不仅四大项改革的试点院校要积极实施，暂时没有加入的医学院校，也应以此为导向，开展教育教学改革。改革的焦点，就是以提高临床医学人才培养质量为核心，改革创新本校临床医学人才培养模式，使本校临床医学专业的教育教学，更好地服务于医药卫生事业发展的需要，服务于人民群众提高健康水平的需求。
改革的分类要求
适应我国不同层级医疗机构对医生能力的不同需求，“卓医计划”提出了临床医学人才培养模式改革的不同要求。
对五年制临床医学专业人才培养模式改革，“卓医计划”强调的是以强化医德素养和临床实践能力为核心，包含一系列教学元素和环节的综合改革。包括教学理念要树立“学生是教学主体”的观念；教学内容要强化医德素养和临床实践能力的培养；课程体系要推进医学基础与临床课程的整合；教学方法要以学生为中心，推行启发式、探究式、讨论式、参与式教学，倡导小班教学、小班讨论，形成学生自主学习能力；考核方法要建立形成性和终结性相结合的全过程评定体系；教学过程既要将医德教育贯穿医学教育全过程，又要加强医教结合，强化临床实践教学环节，严格临床实习过程管理，实现早临床、多临床、反复临床；教学目标是要使医学生具备关爱病人、尊重生命的职业操守和解决临床实际问题的能力。
对临床医学专业硕士培养模式改革，“卓医计划”强调的是建立起五年医学院校本科教育加上三年住院医师规范化培训的“5+3”临床医学专业硕士培养模式。此模式要实现临床专业的硕士招生和住院医师招录、硕士培养与住院医师规范化培训、硕士学位授予标准与临床医师准入标准、硕生毕业证和执业医师资格证、硕士学位证和住院医师规范化培训合格证的有机结合和衔接，强化临床医学专业硕士临床实践能力的培养培训，为培养大批高水平、高素质临床医师打下坚实的基础。
上述两项改革，具有很强的关联性。依照教育部和卫生部对临床医学教育综合改革的部署，今后一段时期，我国临床医学人才培养体系的主体，将是“5+3”，即以五年医学院校教育加上三年住院医师规范化培训为主体的院校教育、毕业后教育和继续教育有效衔接的临床医学人才培养体系。这一培养体系的建立完善，将为国家源源不断地培养输送一大批高水平医师，为13亿人口的大国，提供健康护佑。
对长学制临床医学人才培养模式改革，“卓医计划”着眼于培养少而精、国际化的医学拔尖创新人才。在改革内容设计上，一是突出宽厚的学科基础，加强自然科学、人文科学和社会科学教育；二是突出导师制和学生自主学习、终身学习和创新思维能力的培养；三是突出医教研结合，强化临床思维和临床能力培养，强化科研创新潜质的培养；四是突出培养过程的国际交流与合作，拓展学生的国际视野。由此培养医学生具有成为临床医学领军人物的潜能。
对面向农村基层的全科医生人才培养模式改革，强调立足实用，建立起“3+2”（三年医学专科教育加两年毕业后全科医生培训）的助理全科医生培养模式；建立起农村订单定向免费本科医学教育人才培养模式。改革内容一是突出强化服务农村、基层的荣誉感和责任感教育；二是突出要根据“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的基层医疗卫生服务要求，优化调整教学内容和课程设置；三是突出增加基层医疗卫生机构的实习、实践，早临床、多临床，提高学生对常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的诊疗能力和基本卫生服务能力。由此培养大批面向乡村、服务基层的下得去、用得上、留得住的实用型全科医生。
改革的难点
四项改革，既是一定的继承，又是新的超越。一些医学院校，在临床医学生培养过程中，已经分别做过一些类似四项改革的探索实践，形成了一定的经验和成果。“卓医计划”在某种程度上，就是对既往改革成果的确认和继承。但同时，“卓医计划”作为国家对临床医学教育教学整体改革的推进，又的确是对以往改革的超越，不仅范围广、层次多，而且触及临床医学教育的诸多难点和体制机制突破，需要实践者用心去破解。
难点之一是“推进医学基础与临床课程整合”。自1910年美国著名教育家弗莱克斯纳发表《美国和加拿大的医学教育：致卡内基基金会关于教育改革的报告》以来，在弗氏报告的革命性影响下，美国医学教育形成了医学基础课程和临床课程分设，分别在大学和教学医院完成基础医学和临床医学教学的现代医学教育的课程模式。这种设置加强了医学教育的现代科学基础和临床技能，连同其它改革措施，使美国医学教育获得了巨大成功。医学生低年级在医学院进行基础医学课程学习、高年级在教学医院进行临床医学课程学习、实习的做法，成为一个世纪以来全世界医学教育课程模式的主流。
上世纪后期以来，由于基础医学和临床医学由分离日渐隔离，加上社会对医学生更好解决临床问题的期待，促使一些医学院校包括美国的知名医学院，在教学上开始尝试“以病人为中心”、“以问题为中心”、“以学习成果为中心”等等的教学方式，而这些方式无一不指向对课程融合的需要。有的做出了不依据学科、而是依据器官开设医学课程的改革尝试，如香港中文大学医学院；有的第一月就搞病人座谈，如哈佛医学院；还有综合性案例教学等等尝试。课程整合正在成为医学教育改革的方向之一。但是，究竟怎么整合、整合多少并没有现成的答案，在我国，更是实例寡鲜，需要“摸着石头过河”。
难点之二是“以学生为中心开展教学，形成学生自主学习能力”。卓医计划的五年制改革项目和长学制改革项目，都明确提出了以学生为中心增强学生自主学习能力的问题。以教师为中心的教学以教师讲，学生听为特征，通常是满堂灌为主的讲授式教学，“教”是第一性的，教师是教学的主体。以学生为中心的教学则把学生自主学习置于中心地位，“学习”是第一性的，教师起学习的引导、服务作用，强调师生互动，更多采取讨论式、启发式、探究式、小组化等等多种教学形式的组合，学生是教学的主体。当前，我国绝大多数医学院校的教学基本形式是以教师为中心的教学。
以教师为中心转向以学生为中心开展医学教学，是艰巨的改革，某种意义上是深刻的革命。首先，它需要教育理念真正改变；第二，它需要全体教师教学组织行为作出改变；第三，他需要全体学生学习行为作出改变；第四，它需要考核方式和教学管理、教学评价作出改变；第五，它需要大大强化足以支撑全体学生自主学习的图书资料、多媒体课件等等学术资源的建设；第六，它需要全体教师成为真正的“学习型”教师，具有在学生学习全过程中提供个性化指导的能力。可以预见，形成成熟的以学生为中心的医学教学方式，绝非一朝一夕之功，需要相当长时间的持续性努力和改进。
难点之三是“实现早临床、多临床、反复临床”。我国临床医学专业教学素来安排临床实践、实习，“卓医计划”提出此要求，可见从我国医学教育临床实践总体看，现状不够好。但这种现状，与医学院校所处的体制机制环境有关。学校归属教育部门，医院归属卫生部门，不少医学院校缺乏直属的、具有垂直管理权的附属医院，学校能有效指挥的、稳定的临床教学基地严重不足。由此带来一系列的问题：基础和临床结合不紧密；临床学科建设缺乏长远打算和举措；临床教学基地和师资队伍重使用，轻建设；临床模拟教学很大程度地替代实际临床教学；临床见习、转科被简化，临床实习管理粗放；临床教学和管理水平参差不齐；学生医德医风教育纸上谈兵，缺乏行为训练等等。这些问题，并不能仅凭医学院校调整临床教学计划，增加临床实践实习的时间、频次、强度而得到解决。
抓住关键环节
教育部、卫生部确定的第一批“卓医计划”试点高校有１２５所，试点项目１７８个。这些高校情况不同，条件不一，对改革项目的参与各有侧重，对改革内容的设计各有特点。但要顺利实现改革目标，我以为，有些共通的关键环节需要抓住。
第一，要下功夫转变教师和教育管理者教育教学理念。“卓医计划”强调的教育理念是“以学生为主体”，内蕴的核心教学理念，是“以学生学习为中心”。这种理念的牢固确立，仅靠发文件喊口号是树立不起来的。关键在于，一是要让广大教师和管理者真正明白，为什么要以学生为主体，以学生学习为中心。过往实践显示，以教师讲授为中心的教学方式绝非一无是处，相反，它的教育目的也是把学生培养成才，在教学组织上，展示知识比较全面系统，所需教学资源较少，学生跟着走的安排，能较大范围避免学生挫败。这就必须说清楚，以学生学习为中心与以教师讲授为中心相比，它的优劣势何在？当前医学教育推进以学生学习为中心的教学改革，其必要性和必然性何在？二是要让广大教师和管理者真正明白，以学生为主体、以学生学习为中心的确切含义是什么。特别要澄清“学生主体”和“教师主导”的含义和内容，使教师明了在“以学生学习为中心”方式中的教师职责，防止片面理解走极端，弱化教师作用。这非常需要组织教师和管理者学习领会有关的教育理论，特别是“以学生学习为中心”理念的理论基础，了解领会以学生学习为中心的成功范例，使其知其然并知其所以然，为教育教学理念的转变打下牢固的根基。三是要激励广大教师和管理者的改革信心和恒心，有思想准备攻坚克难，通过若干年递进的改革，基本形成我国以学生学习为中心的医学教学方式。
第二，要下功夫强化医教结合。如果说医德是卓越医生的灵魂，那么自主学习能力和过硬的临床实践能力，就是造就卓越医生的两只飞翼。无论是五年制培养改革还是专业硕士培养改革，无论是拔尖创新人才培养改革，还是“3+2”全科医生培养改革，各个改革项目要实现培养各层级卓越医生的目标，都离不开下功夫强化临床教学和实践，提高医学生的临床能力。
强化医教结合，我以为应着力做好三件事：一是要强化临床教学和实践的内涵建设。包括探索基础课程和临床课程的整合；学生早临床，多临床，反复临床的教学计划安排；严格并细化教学医院和社区临床实践基地等的设置标准和教学建设，健全完善它们的教学组织机构、教学运行、教学管理、教学条件和质量控制；严格学生临床轮转管理和临床技能考核等。二是要探索形成临床专业学生培养以及他们的毕业后教育、继续教育和住院医、全科医生规范化培训的有机结合，统筹设计教育、培训、资格准入、学历提升、学位授予的内容和路径，并以相应的教育政策和卫生政策固定下来，形成稳定模式，使临床专业学生的培养和医生的职业训练与职业准入紧密结合和衔接。三是政府卫生部门和教育部门应当跳出部门利益，下力气从根本上解决长期制约医学生临床培养质量的体制机制障碍，按照学生规模，为医学院校划拨、补足能承担医学教学和科研的，较高水平的，直接隶属医学院校的医院，使医学院校能够顺畅地、不打折扣地在教学医院贯彻临床教学任务和成系统的教学规范化要求，建成量够质高的、稳定的临床教学基地。这是功在当代、利在千秋，保障医疗卫生临床人才辈出的大事、好事。
第三，要下功夫推进以学生学习为中心的医学教学方式。是以教师、还是以学生为中心开展教学，要害不在于能不能调动医学生的学习积极性，而在于能不能使绝大多数医学生，而不是个别或少数医学生，在接受高等教育阶段，基本形成终身受益的主动学习医学新知识新方法、主动探究医学临床问题、主动创新发展临床技术的习惯和能力，从根本上提升我国医疗卫生人才队伍的整体素质与潜能。以教师为中心的教学方法，不见得学生没有学习积极性，不见得学生不刻苦学习，但培养出来的学生，总体而言，追随教材，追随现成知识和既有答案，习惯依从和遵循权威，发散性思维、批判性思维训练不足，创造性较差。相应流行的学术文化往往是以学生接受、遵从老师和权威观点为要。在知识创新傲立国力竞争的现时代，在人类医疗和健康问题层出不穷的现时代，这种教学方式对医学生创新力的制约是明显的。我国的医学教学应当到了走向以学生学习为中心的时候了。
虽然这是极为艰难的工作，但也有规律可循。包括应留给学生更多的自学时间，开设足够的选修课、前沿讲座、跨学科讲座、第二课堂，更多的安排小班课；增强对学生选课的指导和学习辅导，尽可能实行导师制；组织教师开发利于学生自主学习和创新思维训练的多元教学方法、导学方法、学习单元，开发学习资料、案例、实验、作业、考题，开发稳定的、而不是昙花一现的每门课的新教学范式和学生学业考核范式；建立适应以学生学习为中心的教师教学评价和导师评价指标；健全以学生学习为中心的教学环境和条件，如建设U型或环型教室、小教室，开发更多网络课程，增添图书和多媒体学习资料，设立学生学习指导中心，改革学生管理方式；倡导理性的科学质疑精神等等。这些都不是一蹴而就的，既需要医学院校整体规划、设计、推进，也需要政府加大投入，支持由此带来的教学成本的增加。
第四，要下功夫强化医学师资培训，提高教师对改革的执行力和创造力。一是要训练教师摒弃满堂灌，掌握有效运用讨论式、探究式、启发式等等适应以学生学习为中心的教学方法和技能；二是要鼓励教师开展学术研究和教学研究，特别是基础和临床相结合的研究，不断拓展学术视野，不断发展科研和教学能力。三是要大力强化教师教书育人意识，培训教师更多关注学生个体学习、思想和生活的意识和方法，学会做导师，不断提升导学能力。四是要着力提高临床教师的带教水平，在改革中，要对一定范围的临床专科医生，开展全科医学培训和全科医学师资聘任，建成一支有能力承担全科医生规范化培养的临床教师队伍。五是要深入开展医学师资职业道德建设，包括学术道德、师德、医德医风。特别是教学医院，要下功夫消除医疗高科技化和可能的商业化对医德医风带来的负面影响，强化医生和带教老师的医德医风建设，使医学生的全程教育，都能够处在医生和临床教师高尚医德医风的言传身教之中。(完)
